Bisakah Warren Membebaskan Pajak Untuk Kelas Menengah?

Pertanyaan terbesar seputar rencana Medicare untuk Semua yang baru dari Elizabeth Warren bukanlah apakah ia telah menghasilkan jalur masuk akal untuk mengumpulkan $ 20,5 triliun selama dekade berikutnya untuk mendanainya.

 

Sebaliknya, pertanyaan terbesar adalah apakah $ 20,5 triliun sebenarnya merupakan estimasi yang masuk akal tentang berapa biaya rencananya.

 

Perkiraan Warren jauh lebih rendah daripada kebanyakan proyeksi untuk sistem pembayar tunggal, seperti yang diakui timnya dalam analisis rencananya sendiri. Bahkan dengan $ 20 triliun, rencana seperti itu akan lebih mahal daripada yang dikeluarkan pemerintah federal untuk Jaminan Sosial saja atau untuk Medicare dan Medicaid. Diperkirakan dari Rand Corporation yang non-partisan, Mercatus Center yang condong konservatif di George Mason University, dan Urban Institute kiri-tengah masing-masing telah menempatkan biaya 10 tahun dari rencana pembayar tunggal pada $ 31 triliun hingga $ 34 triliun.

 

Kesenjangan itu sangat penting karena mungkin menentukan apakah rencana pembayar tunggal dapat dibiayai tanpa menaikkan pajak pada kelas menengah, seperti yang dijanjikan Warren. Proposal pembiayaan yang diuraikannya pada hari Jumat tidak secara langsung mengenai pembayar pajak kelas menengah, tetapi ketentuan-ketentuan itu tidak akan mendekati menutup biaya penuh rencananya jika label harga aktual lebih dekat dengan perkiraan studi lain tersebut.

 

“Kesenjangan antara apa yang menurutnya akan menelan biaya dan berapa biayanya sebenarnya adalah dalam triliunan dolar, dan kelas menengah akan berada di ujung tanduk untuk mengisi celah itu,” kata Jim Kessler, wakil presiden eksekutif untuk kebijakan di Third Way, kelompok Demokrat tengah yang kritis terhadap proposal pembayar tunggal. “Dugaan saya adalah bahwa dengan angka-angka yang akurat, dia berada di antara $ 5 triliun dan $ 10 triliun. [Rencananya mengetuk] orang kaya dan korporasi sebanyak mungkin. Siapa yang tersisa Kelas menengah. ”

 

Dalam memperkirakan label harga rencana itu, kampanye Warren digunakan sebagai dasar studi Urban Institute baru-baru ini yang memproyeksikan biaya federal 10 tahun sebesar $ 34 triliun. Kampanye ini merilis kertas putih setebal 28 halaman, dengan catatan kaki dan lampiran yang berlebihan, menjelaskan bagaimana ia mencapai perkiraan yang lebih rendah. Itu ditulis oleh Donald Berwick, mantan direktur Pusat Layanan Medicare dan Medicaid di bawah Barack Obama, dan Simon Johnson, mantan kepala ekonom Dana Moneter Internasional.

 

Intinya adalah bahwa di semua sektor industri medis, kampanye Warren mengasumsikan bahwa rencana satu-pembayarnya akan memeras penghematan jauh lebih besar dibandingkan dengan sistem saat ini daripada yang diyakini Urban Institute mungkin — atau, dalam beberapa kasus, bahkan diinginkan. “Kami pikir kami cukup agresif dalam asumsi yang kami buat dalam hal menurunkan biaya program dari waktu ke waktu,” Linda Blumberg, rekan penulis studi Urban Institute, mengatakan kepada saya. “Mereka jelas lebih agresif.”

 

Pada tingkat terluas, Berwick dan Johnson memperkirakan bahwa rencana tersebut dapat memberikan cakupan universal dengan manfaat yang diperluas dengan jumlah yang hampir sama dari total pengeluaran perawatan kesehatan nasional — dari pemerintah federal, pengusaha, dan individu — yang diproyeksikan oleh Urban Institute berdasarkan undang-undang saat ini.

Rencana Warren “mengurangi” total pengeluaran kesehatan “sambil mencakup lebih banyak orang dan memberikan manfaat lebih banyak karena menggunakan leverage dari satu sistem pembayaran terintegrasi untuk mengatasi akar penyebab dari pengeluaran kesehatan kita yang tinggi dan untuk membantu mengurangi limbah di seluruh sistem,” Berwick dan Johnson menulis.

 

Studi Urban Institute, sebaliknya, memperkirakan bahwa rencana pembayar tunggal akan melonjak total pengeluaran sebesar $ 7 triliun selama satu dekade, bahkan dengan mengimbangi tabungan. Itu sebagian karena sistem akan mengasuransikan lebih banyak orang, tetapi juga karena orang akan menggunakan lebih banyak layanan, karena rencana itu akan mencakup mereka tanpa biaya.

 

Larry Levitt, wakil presiden eksekutif untuk kebijakan kesehatan di Yayasan Keluarga Kaiser yang non-partisan, setuju bahwa penggunaan pasien akan meningkat di bawah rencana pembayar tunggal, yang membuat proposal bergantung pada taruhan bahwa pemerintah dapat secara substansial mengurangi pembayaran di seluruh sistem medis.

 

“Satu-satunya cara untuk membuat matematika itu bertambah adalah dengan membayar dokter, rumah sakit, dan perusahaan obat jauh lebih sedikit, seperti yang diusulkan Warren,” katanya kepada saya. “Pertanyaan mendasar di sini adalah: Dapatkah Anda menurunkan harga perawatan kesehatan cukup untuk mengimbangi kenaikan biaya dari cakupan universal dan manfaat yang sangat komprehensif?”

 

Memang, meramalkan pembayaran yang dikurangi secara substansial ke rumah sakit, dokter, dan perusahaan obat merupakan pusat kesimpulan Warren bahwa rencananya akan jauh lebih murah daripada perkiraan Urban Institute dan analis lainnya.

 

Misalnya, rencana Warren memproyeksikan bahwa pembayar tunggal akan menghemat $ 1,7 triliun lebih banyak dalam biaya obat daripada perkiraan Urban Institute. Organisasi memperkirakan bahwa pembayar tunggal dapat menghemat 25 hingga 30 persen pada biaya obat relatif terhadap apa yang dibayarkan Medicare sekarang; Warren berasumsi bahwa pemerintah federal, melalui berbagai mekanisme kebijakan, dapat menekan biaya-biaya itu lebih jauh, membayar 30 persen lebih rendah daripada Medicare sekarang untuk obat-obatan generik dan 70 persen lebih sedikit untuk merek-nama.

Perusahaan obat mungkin tidak punya pilihan selain menerima tingkat pembayaran itu jika mereka menjadi hukum, karena mereka enggan meninggalkan pasar AS yang besar, kata Levitt. Tetapi memotong pembayaran ke perusahaan obat yang tidak mungkin, katanya, tanpa beberapa konsekuensi, seperti kurang investasi oleh perusahaan dalam mengembangkan obat baru. “Pertukaran dengan obat-obatan adalah, harga yang lebih rendah pasti akan menyebabkan lebih sedikit obat yang masuk ke pasar,” katanya.

 

Dinamika yang sama berlaku untuk pengurangan yang direncanakan Warren dalam kompensasi untuk penyedia. Warren adalah proposal pembayar tunggal pertama yang secara khusus mengidentifikasi berapa penyedia yang akan dibayar berdasarkan sistem yang baru. Ini sesuai dengan makalah Urban Institute dalam memproyeksikan bahwa satu rencana pembayar tunggal akan mengganti biaya dokter pada tingkat yang sama dengan Medicare sekarang, tetapi mengasumsikan penggantian yang lebih rendah untuk rumah sakit. Warren memproyeksikan rencana baru akan membayar rumah sakit pada tingkat 110 persen dari apa yang saat ini mencakup Medicare, dibandingkan dengan 115 persen dalam perkiraan Urban Institute.

 

Salah satu dari skenario tersebut akan mewakili pengurangan pendapatan yang substansial untuk rumah sakit, karena, rata-rata, perusahaan asuransi swasta sekarang mengganti biaya rumah sakit dengan tarif dua kali lipat dari Medicare, Blumberg mencatat. Para ahli mengatakan bahwa pengalaman untuk dokter akan bervariasi berdasarkan spesialisasi mereka: Beberapa sekarang dibayar, rata-rata, dekat dengan tarif Medicare, dan tidak akan terpengaruh secara radikal oleh harga yang diajukan Warren, sementara yang lain menerima lebih banyak dan akan menghadapi gangguan yang lebih besar.

 

Berwick dan Johnson menulis bahwa biaya administrasi yang lebih rendah yang mereka anggap berdasarkan rencana Medicare for All akan membantu rumah sakit (dan dokter) bertahan dari krisis, dan bahwa usulan Warren memungkinkan tarif yang lebih tinggi dibayarkan ke rumah sakit di bawah tekanan keuangan yang lebih besar, seperti fasilitas pedesaan . Tetapi Blumberg mengatakan bahwa pemotongan tingkat penggantian sebesar yang dibayangkan Warren akan sangat sulit secara politis untuk melewati Kongres – dan dapat menyebabkan penutupan rumah sakit atau pengurangan layanan jika mereka melakukannya.

 

“Kita berbicara tentang penurunan rata-rata yang sangat besar di seluruh negeri dalam hal pembayaran rumah sakit,” katanya. “Kami pikir 115 persen [dari Medicare] cukup agresif dan optimis. Saya mendapatkan keinginan untuk menurunkan biaya, saya lakukan. Ini hanya masalah apa yang Anda anggap realistis, dan bagaimana proses politik itu akan berjalan, dan bagaimana Anda ingin memastikan Anda tidak terlalu mengganggu kemampuan sistem untuk memberikan perawatan. ”

Len Nichols, seorang ekonom kesehatan di George Mason, juga khawatir bahwa pemotongan untuk penyedia sebesar yang dibayangkan Warren akan secara serius mengganggu sistem.

 

“Anda bisa melakukan ini secara matematis. Pertanyaannya adalah: Dapatkah Anda melakukannya dalam kehidupan nyata dengan orang-orang nyata? ”Kata Nichols, yang menjabat sebagai penasihat kebijakan kesehatan senior di Kantor Manajemen dan Anggaran dalam pemerintahan Bill Clinton. “Ketika Anda berbicara tentang 110 persen Medicare untuk rumah sakit dan sama dengan Medicare untuk dokter, ada banyak praktik yang harus menutup toko, memberhentikan orang.”

 

Nichols percaya bahwa rumah sakit perkotaan terbesar dan terbaik akhirnya bisa beradaptasi dengan tingkat pembayaran Warren jika diberikan periode transisi yang cukup lama. Namun dia mengatakan pemangkasan seperti itu pasti akan memaksa sejumlah besar rumah sakit yang kurang efisien, terutama di kota-kota kecil dan pasar pedesaan, untuk menutup atau beralih ke pusat perawatan rawat jalan. “Gangguan yang kita bicarakan di sini akan parah,” katanya kepada saya.

 

Levitt mengatakan bahwa tingkat penggantian yang lebih rendah dapat memiliki efek positif menekan rumah sakit untuk mengontrol biaya dengan lebih ketat. “Bagian dari kesulitannya adalah, perkiraan ini sering memperlakukan biaya rumah sakit sebagai beberapa hukum alam,” katanya. “Agar rumah sakit dapat bertahan, mereka harus menurunkan biayanya. Tidak seperti itu tidak terjadi di industri lain. Perusahaan mengurangi tenaga kerja mereka, memangkas biaya berdasarkan tekanan pasar, dan kadang-kadang mereka bertahan hidup, kadang-kadang mereka tidak. ”

 

Tetapi seperti Nichols, Levitt meramalkan bahwa bahkan dengan reformasi, pembatasan pendapatan seperti itu akan meningkatkan jumlah rumah sakit yang tutup. Dan seperti dalam studi Urban Institute, ia percaya bahwa sistem baru dapat menciptakan penundaan yang lebih besar dalam akses ke perawatan: Semakin banyak orang akan mencari cakupan, sementara tingkat penggantian yang lebih rendah dapat menyebabkan investasi yang lebih sedikit oleh rumah sakit dan lebih sedikit orang yang mencari karir di bidang kedokteran. “Ini akan menjadi produk sampingan dari kedua penyedia membayar lebih sedikit dan pasien menuntut lebih banyak layanan,” katanya.

 

Terlepas dari semua kekhawatiran ini, kata Levitt, kenyataannya tetap bahwa sebagian besar negara di dunia telah menetapkan dan memelihara sistem perawatan kesehatan universal berkualitas yang harganya lebih murah daripada proposal Warren. Dan “dengan hasil yang lebih baik,” katanya.

 

Masalahnya, tentu saja, adalah bahwa Warren dan pendukung pembayar tunggal lainnya tidak menulis di halaman yang bersih, tetapi berusaha untuk mengkonfigurasi ulang struktur yang sangat kompleks yang mengkonsumsi seperenam dari ekonomi nasional dan mempekerjakan ratusan ribu orang. “Negara-negara lain menciptakan sistem universal mereka dari batu tulis yang jauh lebih kosong daripada yang diusulkan di sini,” kata Levitt.

 

Itu berarti semua tabungan yang diambil Warren dari mengambil pendapatan dari dokter, rumah sakit, dan perusahaan obat akan sangat sulit untuk disahkan menjadi undang-undang.

 

Bahkan dengan banderol harga $ 20,5 triliun, rencana satu-pembayar Warren akan mewakili peningkatan lebih dari sepertiga total pengeluaran federal selama dekade berikutnya. Tetapi menekan biaya bahkan ke tingkat itu akan membutuhkan, seperti yang dikatakan Blumberg, asumsi “heroik” tentang berapa banyak penghematan yang dapat diperas dari setiap sudut sistem perawatan kesehatan. Rencana Warren, dengan proyeksi sendiri, akan meminta pemerintah federal untuk meningkatkan hampir 90 persen lebih banyak pendapatan baru dari total proyeksi penerimaan dari pajak penghasilan federal selama dekade berikutnya. Tanpa tabungan “heroik” itu, dia perlu meningkatkan lebih banyak lagi — dan kemungkinan bergerak melampaui target kenaikan pajak yang telah dia identifikasi sejauh ini.

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *